家庭医生深入居民家中建立健康档案。

　　上门为居民量血压、测血糖，进行健康宣教，甘当健康守门人。

　　莲前社区卫生服务中心推出“把脚印留在居民家中”主动服务模式，3个月走访2.6万户。

　　签约后，家庭医生将以家庭为单位，为居民提供全周期服务。

　　【核心提示】

　　入户:签约服务

　　宣传队播种机

　　上月，新加坡总理李显龙访问厦门，由衷感叹厦门变化巨大，“几乎认不出来”。

　　厦门经济特区成立以来，尤其是1996年新加坡在厦设立总领馆以来，双方在各方面交流往来更加密切，结出了累累硕果，福建(厦门)——新加坡友好医疗服务中心(莲前社区卫生服务中心)就是其中的典型。2009年，该中心由新加坡华人团体和厦门市政府按1∶1比例出资建成。此次，李显龙来到该中心后，首先走进家庭医生签约服务区，站在“家庭医生足迹”看板管理挂图前，查看家庭医生进家入户情况。家庭医生密密麻麻的足迹，触动了李显龙。“医生电话都直接给了居民?”“居民半夜也可以打电话给医生?”李显龙对医生强烈的责任心及和谐的医患关系表示敬佩。

　　近年来，莲前社区卫生服务中心将新加坡的先进理念和厦门实际情况相结合，在慢病分级诊疗、“三师共管”等方面积极作为，稳步推进医改各项工作。今年7月，新的家签服务年度伊始，大力推进家庭医生签约服务，在厦门岛首创“您非常满意是我们追求的目标”的家签服务理念，将群众满意度和获得感作为检验工作成效的标志。医护人员深入千家万户，把脚印留在居民家中，入户就是家庭医生签约服务的宣传队、就是播种机。短短3个月，中心入户2.6万多户，新签约9316人，新增1万多位首诊居民，实现了“群众满意，政府放心，医院发展，职工受益”。医务人员由“坐等居民求医问药”转变为“主动上门呵护健康”，真正担当起居民健康守门人的角色。

　　本报记者 楚燕

　　三个月走访2.6万户

　　把脚印留在百姓家

　　在莲前社区卫生服务中心，一进门，两张巨幅看板格外引人注目:一是家庭医生入户图片集，记录着近3个月来家庭医生主动上门服务的忙碌身影;另一张是家庭医生签约服务管理图，辖区居民每家每户，已签约、拒签、不在家、出租，用不同颜色标示，一目了然。

　　今年7月，新的家签服务年度伊始，在街道、社区的协助下，积极推动家庭医生签约服务，莲前街道共23个居委会，不到3个月，已走访了9个居委会的2.6万多户居民，新签约9316人。“这个速度是惊人的!”中心主任张晓良将鼓浪屿医院的成功经验，在莲前社区卫生服务中心复制推广，鼓浪屿医院作为全国医改的一张烫金名片，它的成功离不开扎根群众，求真务实。“我们的医护人员只有扎扎实实地把脚印留在居民家中，甘当宣传队、播种机，才能取得百姓的信任，收获今天的成绩。”

　　入户是“家庭医生”工作的第一步。家庭医生走进居民家中，与居民面对面，为社区居民建立(更新)健康档案、了解居民健康需求及家庭情况，把相关政策向居民详细解读，为老年人、慢性病人进行健康体检和合理用药指导，让居民享受到贴心的医疗卫生服务。“通过入户，我们和百姓拉近了距离，摸清了家底。比如，一个家庭，爸爸是糖尿病，妈妈是高血压，儿女可能是高危人群，哪些不健康的生活方式需要干预，这些情况，不深入家庭，是很难掌握的。” 莲前社区卫生服务中心副主任张峻峰说，“即使没有马上签约，我们建立了健康档案，更加了解我们的服务对象，能为百姓提供有针对性的服务，百姓会越来越信赖我们。”

　　该中心家庭医生签约服务还有一大特色，目前正在试点将签约服务做到人群全覆盖:非本市户籍的常住居民也可签约;已在本市其他社区签约的居民，亦可在该中心享受同质化的“家庭医生签约”服务。

　　张峻峰说，厦门作为一个高速发展的包容型城市，其人口构成极为复杂，莲前街道更是如此:有的子女在厦工作，为了更好孝顺父母把他们从老家接来同住，虽不是本市户口，也迫切需要家庭医生服务;有的父母和子女住在不同街道，老人每隔几个月换一个地方住，在一个地方签约，到另一个地方居住就无法享受家庭医生服务。“考虑到厦门的实际情况，我们把这两类人群都纳入进来，站在百姓立场考虑和解决问题，口碑自然就上来了。”

　　1加1大于2

　　全周期服务赢得信赖

　　3个月走访2.6万多户并签约万余人，平均每天要走访上百户，莲前社区卫生服务中心是怎么做到的?张峻峰的答案是，“一岗多责，全员参与，多劳多得。”

　　今年7月，为做实家庭医生签约服务工作，出台新规:全中心人员，只要是临床医生，愿意做家庭医生的，都可以去做;请专家为员工培训考健康管理师证，目前全中心有74人正在接受培训;一岗多责，完成本职工作以外愿意参与家庭医生签约服务的，多劳多得。这样一来，公卫、B超、药房的人员也主动报名参加，全中心总动员，现有资源得以充分盘活。

　　基层社区医院的职能主要包括公共卫生服务和医疗服务，盘活资源后，公共卫生和医疗资源有机融合，实现了“1+1>2”。以前，儿童保健、优生优育、老人慢病等分别由不同的人来管理，家庭医生签约后，则以家庭为单位，由家庭医生提供全周期服务。婴幼儿打预防针、生长发育监测，青春期生殖健康，高考心理疏导，育龄夫妇优生优育，老人如何防治慢病等等，作为家庭医生，你可以不精通，但“样样都要懂一点”，也就是要具备全科化理念。

　　家庭医生的全科化理念如何去落实?张峻峰认为，首先从“心”开始，把居民的心“签下来”，通过提升技术、改善服务，实实在在为居民解决小问题，赢得他们的理解和信任;家庭医生解决不了的，利用资源找大医院的专家帮居民解决，省时又省钱。这样，群众才会有满满的获得感。

　　以前，做公共卫生的医务人员大量精力用于做报表、报数据，至于看病治病，几乎“武功全废”。现在进入家庭医生时代，他们必须主动学习，捡起专业技能。除了大医院专家定期下社区带徒弟，中心还组织了各种业务培训，帮家庭医生提升医疗水平。

　　正如莲前社区卫生服务中心副主任白志贤所说，“家庭医生签约不是目的，而是搭建一个平台，家庭医生主动为居民服务，自身不断成长，在经济获益的同时，也逐步拥有自己的‘粉丝’，进一步提升职业认同感。最终，无论是居民还是医务人员，获得感都显著增强。”

　　【亮点】

　　家庭医生拿多少钱

　　居民说了算

　　莲前社区卫生服务中心实行“您非常满意是我们追求的目标”绩效考核评价体系。全科医师、健康管理师主动入户，与居民面对面签约，提供家庭医生服务。服务满一年，进行满意度调查，家庭医生签约服务绩效发放与居民满意度直接挂钩:非常满意达60%以上，发放100%绩效;非常满意为50%-59%，发放90%绩效;非常满意为40%-49%，发放80%绩效;非常满意为30%-39%，发放70%绩效;非常满意为30%以下，不发放绩效。

　　慢病分标

　　精细化管理

　　莲前社区卫生服务中心家庭医生对慢病实行精细化分标管理:绿标人群表示依从性好，血压(血糖)达标，无特殊不适主诉，健康管理师进行电话随访，不少于1次/月，血压或血糖监测不少于1次/月;黄标人群代表依从性好，血压(血糖)超出正常范围，但还未达到急危值，可有轻度不适，无新发靶器官损害，面对面随访至少2次/月，全科医师访视至少1次/月，随时监测，及时沟通，必要时协助预约专家指导诊疗;红标人群代表依从性差和(或)血压(血糖)达到急危值，有中、重度不适，或有新发靶器官损害和心、脑、肾等器官的并发症，面对面随访至少1次/周，必要时协助转诊，跟踪治疗情况，相对稳定后转回全科医师管理。

　　慢病控制效果与医务人员的“钱袋子”密切相关，绿标10元、黄标5元、红标0元，按月核发。

　　在大医院

　　设居民接待点

　　这几年来虽然我市社区卫生服务中心软硬件有了极大的提升，但还是有一些大型检查(如CT、核磁共振等)做不了，一些疑难杂症也必须将患者转诊到三级医院。为了能方便社区居民转诊，莲前社区卫生服务中心与总院(即第一医院)建立了“无缝对接”，莲前辖区居民只需在社区卫生服务中心由医生开具检查单，至该院收费处缴费、留下联系方式并拿取转诊联，后面的预约工作都由院方来完成。接待中心预约好后直接通知预约患者，患者按照预约时间，前往总院门诊大厅的居民接待点，由工作人员安排导引至相关科室进行诊疗。这样一来，居民就无需为了做个检查，到大医院去忍受几次排队的麻烦，也不用因为预约不上专家号而长忍病痛折磨。

　　智能化信息平台

　　解决瓶颈问题

　　签约是为了让老百姓在需要的时候能够方便地找到家庭医生，解决健康问题，得到方便、连续、可及、规范的服务。莲前社区40多万人口，中心医务人口140多人，仅靠人力的付出，在时间和空间上都难以承载健康“守门人”职责。利用现有“厦门i健康”信息化平台，进行智能化改造提升，让家庭医生上门就可以完成电子健康档案采集、上传及更新，面对面签约实时网上付费，提高工作效率。将家庭成员的生命全周期健康管理服务信息化串联，智能化管理，从育龄期服务、早孕建卡、孕期监测、产后访视、婴幼儿保健及预防接种、65岁以上老年人健康管理、慢性病健康管理等工作，具备智能分析、提醒、自动信息推送等功能，落实“1+1>2”服务理念。同时将为接受中心管理的慢性病患者配置远程数据传输血压仪、血糖仪，让监测数据更及时、更真实，并通过智能化信息平台进行全程个性化、精细化管理。中心已与“厦门i健康”公司达成协议，将在10月底完成智能化信息平台优化并投入使用。

　　诚信是家庭医生

　　立足之本

　　做实做好家庭医生签约工作，让老百姓有真真切切的健康获得感是政府寄予基层的厚望。走家串户“把脚印留在居民家里”“您非常满意是我们追求的目标”以及为非户籍和已在外机构签约的居民提供同质化的家庭医生签约服务等做法，就是要及时让居民改变对以往家庭医生签约服务的看法，增进了彼此之间互信与感情交流。这种看似最“笨”的方法，弥补裂痕，避免出现“软签约”或“签而不约”的诚信危机，正所谓“为无为，事无事，味无味，大小多少，报怨以德”。

　　【心声】

　　我们甘做万金油

　　守护居民健康

　　我们在医改的道路上彷徨了很多年，也走了许多弯路，旧体制造成了原有社区工作虚虚实实，社区医务工作者缺乏能动性，逐渐丧失了自己的职业自信，甚至沦落为开药机和电脑前的虚假数据录入员。借着新一轮深化医改的春风，我们要寻求突破，必须有方向、有耐心、有定力，更要有自信心。医改的道路有千条百条，最可靠的一条就是深入社区、扎根百姓。厦门创新医改“三师共管”的家庭医生服务正是秉承这一理念，它给我们指明了前进方向，铺就了通向成功的道路。通过有机地将公共卫生服务和基本医疗服务相融合的“一岗多责”工作原则让我们脱下层层枷锁，免除大量的重复无效工作，轻装前行。

　　莲前社区医院在新的领导班子成立以后，充分调动全院职工的积极性，出现了深刻喜人的变化。大家在保质保量完成本职工作的基础上积极投入到家庭医生服务中，涌现出很多感人事迹。比如，马晓茹等同志主动要求放弃产假提前上班;B超室张医生、五官科王医生克服“一人一科”的不利局面，利用班外时间进行入户服务;叶医生带病坚持上门为居民提供服务……感人事例不胜枚举。大家在入户建立健康档案和宣传签约服务的过程中历经了人情冷暖，顶住了烈日骄阳，经受了暴雨狂风。

　　付出这么多，我们收获了什么?在短短不到3个月的时间里，我们走遍大街小巷，将脚印留在了8个居委会上万户居民家中。通过这种看似最笨的办法，我们收获了居民对我们的认可，重拾了群众对我们的信任;通过这种看似最笨的办法，在不满3个月的时间里，有1万多位新病人前来我院就诊，医疗服务能力提升了，药占比持续下降了;通过这种看似最笨的办法，基层医务人员逐渐找到了职业认同感，认识到做一个心里有百姓、肩头有责任的基层医者的重要性，我们甘做“门门懂一点、样样不专精”的万金油式基层医生默默守护百姓健康。

　　“家庭医生走进千家万户图”是我们工作成效的集中体现，它记录了我们的酸甜苦辣，承载着我们对居民健康的殷切期待，也必将成为我们莲前社区医院腾飞的一块奠基石。我们必须更加努力地构筑我们自己的莲前风格、莲前精神。今后新的领导班子将致力推进信息化建设，以健康大数据为载体，充分利用“互联网+”技术来科学有效降低工作强度，更好地进行健康管理。我们将和鼓浪屿医院肩并肩，不忘初心，继续前行!

　　【同步】

　　全年无休

　　24小时不打烊

　　为方便辖区居民看病，莲前社区卫生服务中心在家庭医生签约的基础上，对常见病、慢性病、多发病等提供全天24小时门诊服务，药房、化验等科室同时开放，为有需要的居民“昼夜守候，贴心服务”。

　　目前，莲前社区卫生服务中心有12名三级医院的专家定期坐诊，涉及心血管内科、内分泌科、肾内科、呼吸内科、眼科、超声科、中医内科、针灸科等。他们帮助全科医生解决疑难病例，让居民在家门口就能享受到三级医院优质的服务。

　　在市卫计委及总院的大力支持下，中心康复病房已经建成，并将在近期投入使用。初期设置15张床位，经三级医院治疗后、病情稳定需要康复的患者可转回中心病房进行康复治疗，真正发挥与上级医院“双向转诊、上下联动”的作用。

　　(厦门日报10月11日第B4版)

　　文章来源：http://www.fjhfpc.gov.cn/xxgk/gzdt/mtbd/201710/t20171011_708744.htm